动脉粥样硬化性疾病是全球疾病负担的重要组成部分，不但威胁北美和欧洲等发达国家，而且也是发展中国家的主要疾病负担。目前临床上遇到的无论是猝死、心肌梗死、还是脑卒中患者，都是动脉粥样硬化性疾病的“终末期”人群。随着动脉粥样硬化性疾病临床防治重心的前移，人们开始重视动脉粥样硬化临床前期病变（Preclinical Atherosclerosis，PCA）的研究。PCA通常是指已有动脉硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉）严重粥样硬化狭窄而导致明确临床症状的情况，也有人称为亚临床动脉粥样硬化病变（Subclinical Atherosclerosis）。如何在高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病以及吸烟等传统危险因素上，通过一些无创或者微创的方法加强识别动脉粥样硬化性疾病患者，在他们发展为“终末期”患者之前，采取有效措施进行干预，无论对于群体社会疾病负担的减轻还是个体心血管事件风险的减少都具有重要意义。
   
    目前无创动脉硬化的检测主要包括以下两个部分即对动脉功能和结构的评估。动脉功能检测的方法主要包括以下三种：1）动脉的脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity, PWV）；2）通过进行脉搏波波形分析（Pulse contour analysis），计算反射波增强指数（Augumentation Index，AI)；3）使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉管壁的可扩张性和顺应性（Compliance）。动脉结构检测主要有以下二种方法：1）使用超声、EBCT、螺旋CT和MRI等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT）、粥样斑块形成情况以及冠状动脉钙化积分等；2）踝臂血压比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。此外，各种生物标记物如血同型半胱氨酸、LP（a）、tPA、PAI－1、纤维蛋白原、微量白蛋白尿和CRP等和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管结构和功能病变。
   
    在以上指标中IMT是研究相对较多的无创动脉粥样硬化评价指标。既往许多研究表明颈动脉IMT（CIMT）可以作为全身动脉粥样硬化的“窗口”，提供粥样硬化斑块存在，管腔狭窄和血管重塑的信息。CIMT增厚与心血管危险因素，心血管疾病的发生，冠脉钙化，动脉造影证实的冠脉粥样硬化以及血管内超声证实的斑块负担等相关。而在临床流行病学研究中，CIMT常常作为PCA的观测指标以及动脉粥样硬化干预研究的中间指标。动脉IMT是指动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。超声波难以分辨内膜与中膜之间的界面，只能测得内膜和中层的总厚度。事实上动脉粥样硬化性疾病可以影响内膜和中膜，测量IMT反映动脉粥样硬化程度正是基于以上观点。根据2003年欧洲高血压治疗指南，颈总动脉IMT≥0.9mm确定为增厚。超声还可以看到颈动脉斑块并且对斑块性质进行一定程度上的判断。
   
    一些研究提示CIMT增厚可以预测无症状人群的心血管事件，而在既往有心血管事件人群可以预测事件再发。社区动脉粥样硬化危险研究（ARIC）以及心血管健康研究（Cardiovascular health study，CHS）均提示IMT增加心血管事件增加。有研究提示CIMT每增加0.1mm,心肌梗死增加11%，在调整了一些传统心血管危险因素后上述相关性仍然具有统计学意义。无症状人群IMT每年增长≤0.03mm，但有心血管危险因素者增长速度大于0.03mm。增长速度增加与心肌梗死以及卒中风险的增加相关，而且连续测量能够提供更多的预后信息。既往研究提示颈动脉斑块的面积和体积比CIMT能更好的预测心血管事件，特别是在糖尿病患者中。不同性别和年龄人群CIMT正常值有所不同，但一般而言动脉粥样硬化斑块出现在动脉粥样硬化的晚期，因此一旦发现颈动脉粥样硬化斑块，通常认为是异常的。颈动脉斑块对于既往已经存在心血管疾病者预测意义可能更为强烈而CIMT对于无症状者则更有预后意义。最近在瑞典完成的一项研究表明了在中年健康人群中，即使调整了颈动脉粥样硬化斑块和传统危险因素后，CIMT与脑卒中发生率相关。AHA建议对于45岁以上的人在有经验的中心测量CIMT可以在传统危险因素外提供更多的预后信息，特别对于那些中危者。
   
    IMT反映的是动脉结构的变化，而PWV主要是反映动脉僵硬度的指标。动脉僵硬度的增加也是动脉粥样硬化的一种表现。主要表现为动脉壁的增厚以及动脉弹性的下降。组织学上则表现为弹性纤维的损伤和断裂以及胶原纤维的沉积。动脉僵硬度的增加不仅是血管老化的表现，还提示靶器官损坏和心血管事件的增加。动脉僵硬度增加所导致的血流动力学后果为收缩压增高、舒张压降低、脉压增加，心血管发病率和死亡率增加。收缩压增高可以加重心脏负荷，促使心肌肥厚，舒张压下降则可以诱发心肌缺血。脉压增大所导致的脉冲应激可以诱发动脉重塑，从而参与斑块形成和进展，进而促发斑块破裂。PWV增加与冠心病危险因素、有无冠心病及其程度相关，并且可以提示冠心病的预后。在不同的人群中包括终末期肾病、高血压和老年人中，PWV增加与心血管事件独立相关。有研究表明，PWV能够在传统危险因素之外提供额外的心血管疾病信息。在健康人群中所进行的Rotterdam研究表明，调整了传统的心血管危险因素、CIMT、ABI以及脉压后，PWV仍然可以预测冠心病和卒中。在调整了年龄和性别后，PWV上三分之一位数者心血管风险是下三分之一位数者的2.40倍。
   
    许多大规模临床试验已经证实他汀类药物在心血管疾病一级和二级预防中的重要作用，可以减少心血管事件。除了以心血管事件为终点指标外，也有研究通过定量冠状动脉造影和血管内超声评价了他汀类对冠状动脉粥样硬化斑块以及CIMT的影响。早先发布的REVERSAl研究表明80mg阿托伐他汀能阻止和延缓已出现的冠状动脉粥样硬化斑块进展，而去年发表的ASTEROID研究进一步表明40mg瑞舒伐他汀不但能够阻止冠状动脉粥样硬化进展,还能使病变发生逆转。这些临床研究结果引起了临床医生和患者的广泛关注。由于CIMT可以安全、无创动态观察动脉粥样硬化进展过程中血管壁的变化，从而被美国FDA批准可以作为动脉粥样硬化病变进展的替代指标。也有一些研究以CIMT作为终点观察了他汀类药物的作用。作为动脉粥样硬化的替代指标，CIMT使得在相对小的人群、相对短的研究期限内评价干预措施对动脉粥样硬化的影响成为可能。一项关于十个他汀类药物对CIMT干预效果的随机、对照临床试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，标准剂量以及强化剂量的他汀可以使高脂血症及冠心病人CIMT的进展平均降低0.02235mm/年[0.02656,0.01614]，其中，标准剂量的他汀可以使CIMT的进展平均降低0.01824mm/年[0.02036,0.01611] 。
　　
    上述研究加深我们关于他汀类药物对于动脉粥样硬化病变作用的认识。但是以上研究都是在心血管病患者中进行的。对PCA人群如何干预？目前还没有统一的看法。最近发表的METEOR（The Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin）研究评价了40mg瑞舒伐他汀对Framingham危险评分为低危但确实存在动脉粥样硬化临床前期病变的患者CIMT的干预效果，旨在评价他汀类治疗两年是否可以减慢甚至逆转CIMT的进展。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照，历时两年的临床研究，主要终点为最大CIMT的年变化率。共纳入研究984人，与既往研究类似，和安慰剂对比，每天40mg的瑞舒伐他汀可以使LDL－C下降49%（p<0.001），虽然没有发现每天40mg的瑞舒伐他汀对CIMT斑块的逆转作用，但确实可以减少最大CIMT的年增长率，而安慰剂组中，CIMT持续增长。
   
    既往研究多是在心血管疾病人群或LDL－C升高的高危人群中进行的。因此与以往研究不同的是，METEOR是第一个显示他汀类药物对于PCA人群动脉粥样硬化干预效果的大规模临床研究，而这部分人群目前不需要他汀类药物干预。由于是动脉粥样硬化性疾病的一级预防，所以同样剂量的瑞舒伐他汀没有看到在ASTERIOD研究中斑块消退的结果。但是METEOR研究表明在已经存在动脉粥样硬化的低危中年人群中，使用他汀类强化降脂治疗，可以减慢CIMT的进展，而且安全性良好。显而易见的是，由于观察时间的限制，目前还不能得出在PCA人群中进行强化降脂治疗能否降低心血管事件的结论，还需要进行更长时间的观察以及进行药物经济学的评价。但METREOR研究在动脉粥样硬化性疾病一级预防中的意义是非常明确的。
   
    巧合的是，在我们将要进行的国家十一五攻关课题“冠心病早期诊断与综合治疗技术体系研究”中也设计了一个与METEOR研究类似的子课题。我们不仅要观察他汀类药物对于PCA人群CIMT的影响，同时还观察强化生活方式干预以及两者联合对于CIMT的影响，另外还要评价上述干预措施对其他两种无创动脉粥样硬化指标PWV和ABI的影响。有理由相信，随着动脉粥样硬化性疾病防治重心的前移，人们会更加关注PCA人群的干预，而与之对应的则是应该加强动脉粥样硬化无创检测手段的研究，使之适应这一发展需求。